El presente tutorial está
dirigido a aquellos profesionales que solicitan y reciben informes de Doppler
obstétrico, a saber: Obstetras, Tocoginecólogos, Obstétricas, Médicos de
Familia, Médicos Generalistas y otros. El objetivo del mismo es reseñar a
grandes rasgos la utilidad clínica del estudio, con sus alcances y
limitaciones. Quienes quieran estudiar el tema pueden consultar la bibliografía
detallada al pie.
El Doppler obstétrico de rutina
en poblaciones de bajo riesgo o no seleccionada, no confiere beneficios materno
ni fetal.
Debe evitarse su utilización
rutinaria en poblaciones de bajo riesgo, para evitar resultados desalentadores
que opaquen su real utilidad.
Todo estudio Doppler debe acompañarse de una evaluación
de la biometría fetal y de la estimación de la cantidad de líquido amniótico.
A continuación se resumirán
los aspectos principales de los vasos mas frecuentemente estudiados en la
práctica clínica:
ARTERIAS UTERINAS
El Doppler de las arterias
uterinas no evalúa la salud fetal ni determina la toma de conductas
obstétricas.
Un resultado anormal solo
indica riesgo aumentado de desarrollar complicaciones como: preeclampsia, RCIU
o desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.
El resultado es anormal cuando
se constata, al menos, uno de estos ítems (después de la semana 24):
1.
Presencia
de notch protodiastólico
2.
Indices
aumentados (I A/B mayor de 2,60 y/o IR mayor de 0,62)
ARTERIA UMBILICAL
Entre los fetos de bajo peso
para la edad gestacional (sospechados clínicamente y corroborados con
ecografía), el Doppler de arteria umbilical permite seleccionar a un grupo de
mayor riesgo que es aquel en el cual patología es de origen placentario y, por
ende, se asocia con hipoxia fetal.
Se deben considerar dos tipos
de resultados anormales:
- Disminución del flujo de fin de diástole
(aumento de resistencia vellositaria)
- Flujo de fin de diástole ausente o reverso
El primero indica posible
origen hipóxico del problema y alerta para efectuar un seguimiento muy estricto
de la salud fetal con monitoreo fetal, evaluación de la cantidad de líquido
amniótico, autocontrol de MAF y reevaluación Doppler.
La ausencia de flujo o flujo
reverso son indicadores graves que se asocian con una muy elevada mortalidad
perinatal (80 veces mayor probabilidad de muerte neonatal) y con aumento de la
incidencia de anomalías estructurales y cromosómicas. Ante esta circunstancia
se debe considerar la terminación del embarazo.
Como referencia para memorizar
(no son valores exactos) se puede
considerar normal un IA/B en la semana 30 de alrededor de 3 y en el término
alrededor de 2, aproximadamente.
ARTERIA CEREBRAL MEDIA
El patrón normal es altamente pulsátil,
disminuyendo su resistencia al llegar al término.
En fetos hipóxicos se produce
una vasodilatación cerebral (efecto brain-sparing) y miocárdica, al tiempo que
aumenta la resistencia de los otros parénquimas.
Esta redistribución de flujos
no parece ser un signo ominoso, sino el reflejo de una compensación hemodinámica
que debe poner al obstetra en una situación de alerta, procediendo a efectuar
una vigilancia cuidadosa de la salud fetal.
Pero como el efecto brain
sparing es transitorio, su desaparición es un signo de alarma muy importante
que justificaría una conducta activa ya que la recuperación del perfil de alta
resistencia puede ser consecuencia de un edema cerebral que aumenta la presión
intracranenana.
La relación cerebral /
umbilical normal es mayor de 1.
Como referencia para memorizar
(no es un valor exacto) el IR de la
ACM es alrededor de 0,80 hasta la semana 36 y luego disminuye.
VENA UMBILICAL
Normalmente tiene un flujo
constante, no pulsátil. El patrón pulsátil es un signo de muy mal pronóstico,
que amerita tomar una conducta activa.
ANEXO
ADVERTENCIA
Se asume que el estudio se
realiza en la segunda mitad del embarazo y en condiciones ideales, a saber: sin
MAF, movimientos respiratorios fetales, hipo fetal ni hipotensión postural
materna ni, tampoco, excesiva compresión del transductor sobre la calota fetal.
Cualquiera de estas
situaciones puede alterar los resultados y su interpretación.
ABREVIATURAS
RCIU, restricción de
crecimiento intrauterino.
IA/B, índice sístole/diástole.
IR, índice de resistencia.
MAF, movimientos activos
fetales.
ACM, arteria cerebral media.
LECTURAS RECOMENDADAS
- Cafici
D, Margulies D. Doppler en Obstetricia, 1997.
- Terrones
Ayán A, Cafici VD, Wojakowski AB, Margulies ND. Role of Doppler velocimetry in the prediction of
adverse perinatal outcome. VIII World Congress of Ultrasound in Medicine
and Biology. Buenos Aires, September 1-5, 1997.
- Cafici
D, Mejides A, Sepúlveda W. Ultrasonografía en obstetricia y diagnóstico
prenatal. Buenos Aires: Ediciones Journal, 2003.